信用监管既是国家加强医保基金监管的题中之义，也是医保针对医药行为专业性强、管理复杂的必然选择，同时也是社会文明发展到一定阶段的内在要求。杭州市医疗保障局富阳分局经过一年多试点建设，较好地构建起了以“一个方案、一套系统、一系列应用”为重点的网络化、互动式、可持续的医保信用管理模式，定点零售药店的信用监管机制初步形成，为打造医保信用管理杭州模式提供了样板和遵循。试点建设中，富阳辖区内的235家定点零售药店全部接入医保信用管理系统，其中信用等级为“普通”的有126家、“良好”的有87家、“优秀”暂时还没有，“较差”的有18家、“差”的有3家，有1家因有严重失信行为被记入医保信用黑名单，在医保信用建设方面作出了较好的探索。

一、对标对表，精心设计管理方案

一是对照《浙江省医疗保障信用管理办法》框架规范的要求，结合富阳区实际，以定点零售药店为率先突破口，初拟了《杭州市医保定点零售药店信用管理试点办法》，按照信用信息采集与记分、信用评价与修复、信用运用与管理等三大方面精心设计，既符合省级要求，又满足本地化应用实际。

二是引入“医保信用分”这一概念，采取信用评分与动态积分相结合，科学设置信用等级，按800分以上、650-800分、500-650分、350-500分、350分以下划分为“优秀、良好、普通、较差、差”五个等级，医保信用等级与医保监督检查频次、基金预拨额度、年度考核清算直接挂钩。

三是创新医保信用信息的采集记分方法。其中基础信用信息由系统根据机构申报内容自动识别赋分，一年一评价，当年度覆盖前一年度；预算执行信息由系统根据机构预算执行情况自动监测、自动增减分，常年累计（不清零）；一般失信信息与医保服务协议相衔接，根据机构被查实的违约行为扣减，常年累计（不清零）；有欺诈骗保等严重违规违法行为、年度医保考核不合格或关键基础信用信息失实申报的，视为严重失信行为，直接列入医保黑名单。

二、着眼推广，研发运用管理平台

一是为提高医保信用管理的可操作性、可复制性，引入了第三方平台公司运维的网络化管理方式，由第三方平台公司开发维护医保信用管理系统，并在医保智能监测预警平台和零售药店的进销存页面上分别进行系统集成，建立起全区统一的以医保部门为中心端、所有定点零售药店为客户端的医保信用管理网络。基础信用信息由定点机构在线申报、系统自动生成。

二是为后续将医保信用管理对象从机构延伸至从业人员，也为了提高定点机构从业人员的医保政策知晓率和信用管理参与度。医保信用管理系统内建立学习题库供机构从业人员实名学习考核使用，并随机抽取试题进行考核，考试合格的，系统自动赋予该项基础信用分。截至目前，已有729人参加考试，合格率达到81.48%。

三是信用管理的一个重要目的就是倒逼机构及时发现自身问题，强化自我约束，规范服务行为。系统内设置信用申诉和修复闭环环节，通过医保中心端实时发布机构信用分增减信息，由定点零售药店直接在机构端获取，如有异议的，可直接线上申诉。在收到申诉后，医保部门在一定期限内完成复查审核，进行线上反馈，并告知确认。定点零售药店主动纠正失信行为、消除不良社会影响的，可直接通过系统申报信用修复，医保部门在系统内审核完成并公示后，给予修复，重塑机构信用。

三、强化运用，叠加发挥监管效应

一是将机构信用分数直接推送给参保单位和参保人，让全社会共享信用成果。富阳区通过“线上订药”小程序实时推送定点零售药店信用分数，参保人可根据信用分数情况自主选择信用分数较高的药店购药。同时，单个机构的医保信用分、信用等级与医保基金使用情况、监测预警信息等情况也会实时推送给机构，供机构开展日常自我管理，强化自我约束。

二是定点零售药店监管高压态势初步形成。2021年，富阳区定点零售药店列支费用为1.77亿元，较上一年下降8.56%，相关医保指标日趋合理。结合医保信用管理内容，2021年，富阳区共计处理药店110家次，其中约谈、整改及通报批评96家，解除医保13家，暂停服务协议1家，查处大案要案1起，移送公安1起，行政处罚1件。力度和范围均较上年有大幅提升，同比增长450%。

三是建立信用信息共建共享和联合奖惩机制。2021年，富阳区已经通过“线上订药”小程序将医保信用信息向全社会公开，目前正在与杭州市农业银行协商医保信用共享机制。待条件成熟后，医保信用情况将实时推送至同级公共信用信息平台，形成社会信用联合奖惩机制，从而营造守信联合奖励、失信联合惩戒的良好社会氛围，持续叠加医保信用监管效应。

下一步，杭州市医疗保障局富阳分局拟将医保信用管理延伸至定点医疗机构、医保医师、药师、参保人等管理服务对象，努力扩大医保信用管理应用成果，进一步推进医疗保障领域信用的建设工作。